Inleiding

Het HBO-programma Fast Track Medische Basiskennis is opgebouwd uit verschillende thema's. We geven je met deze proefles een kijkje in twee thema’s van de opleiding:

• Thema: Medische begripskennis (kennisclip)
• Thema: Farmacologie (theorie + vragen)

Je start zo direct met een kennisclip. Vervolgens lees je een deel van het lesmateriaal over farmacologie. Na het bekijken van de lesstof kun je jezelf testen door vragen te beantwoorden.

Start proefles

Thema 1: Medische begripskennis

De onderstaande kennisclip leert je een aantal begrippen uit de medische wereld, zoals fysiologie, pathologie en ontstekingen.

Thema 2: Farmacologie

Lesmateriaal: Farmacologie, McFadden, R. (2020)

Absorptie 

Geneesmiddelen kunnen alleen goed werken als ze op de plaats van de ziekte komen. We kunnen de toedieningswegen grofweg in drie categorieën indelen:

1. Lokale toediening: het geneesmiddel wordt rechtstreeks aangebracht op de plaats van het probleem: bijvoorbeeld oogdruppels in het oog, zalven en cremes op de huid.
2. Enterale toediening: het geneesmiddel wordt oraal ingenomen en vanuit het maag-darmkanaal opgenomen in de bloedbaan. (Sommige geneesmiddelen moeten echter juist in het darmkanaal blijven om darmziekten te behandelen).
3. Parenterale toediening: het geneesmiddel wordt rechtstreeks in het lichaam ingebracht, meestal door middel van een subcutane (onder de huid), intramusculaire (in een spier) of intraveneuze injectie (in een ader).

In figuur 1 staat een schematisch overzicht van de verschillende toedieningswegen. 

Lokale toediening 

Het probleem zit soms zo dicht aan de oppervlakte van het lichaam dat het geneesmiddel rechtstreeks op de huid kan worden toegediend. Hydrocortison, een corticosteroïd dat onder andere gebruikt wordt bij eczeem, is een voorbeeld van een geneesmiddel dat rechtstreeks op de huid wordt aangebracht. Diclofenac-gel kan oppervlakkige pijn verlichten. Geïnhaleerde bronchodilatatoren als salbutamol en ipratropiumbromide worden ook gerangschikt onder lokaal toe te dienen geneesmiddelen.

Enterale toediening 

Orale toediening van geneesmiddelen is waarschijnlijk de meest geaccepteerde methode voor een patiënt, tenzij dit echt niet mogelijk is, bijvoorbeeld als hij niet bij bewustzijn is of niet wil meewerken. De meeste mensen slikken immers liever een paar pillen dan te worden geprikt met een naald! 

Tot de enterale toediening horen in principe ook de rectale toediening en toediening via een sonde. Rectale toediening van een geneesmiddel in de vorm van een zetpil (suppositorium) kan een goede oplossing zijn als orale toediening niet mogelijk is, bijvoorbeeld bij mensen die herstellen van een operatie. 

Orale geneesmiddelen moeten wel bestand zijn tegen maagzuur en spijsverteringsenzymen. Een geneesmiddel dat heelhuids de maag heeft gepasseerd, komt vervolgens in de dunne darm terecht, waar de absorptie hoofdzakelijk plaatsvindt. Via het poortaderstelsel komt het geneesmiddel daarna bij de volgende hindernis: de lever. De lever speelt een belangrijke rol bij het geneesmiddelenmetabolisme. We gaan daar verderop in dit hoofdstuk wat dieper op in.

Figuur 1. Er zijn veel manieren om geneesmiddelen in het lichaam te brengen. De gekozen toedieningsweg hangt van allerlei factoren af, waaronder de aard van het geneesmiddel, de te behandelen ziekte, de toestand van de patiënt en de gewenste snelheid van werking.

Parenterale toediening

Hieronder valt elk geneesmiddel dat niet oraal of rectaal wordt toegediend. De term wordt meestal gebruikt voor injecties en infusen, maar heeft ook betrekking op andere toedieningsvormen. Een injectie is een snelle en effectieve manier om een geneesmiddel toe te dienen. Dat kan bijvoorbeeld subcutaan. Soms is het juist de bedoeling dat een geneesmiddel langere tijd op de plaats van een injectie blijft, zoals het lokaal anestheticum lidocaïne dat de tandarts gebruikt. Andere geneesmiddelen, zoals insuline, diffunderen van de plaats van injectie naar de bloedbaan, waarna verdeling over het hele lichaam plaatsvindt. Insuline is een voorbeeld van een geneesmiddel dat oraal niet werkzaam is. Insuline is namelijk een eiwit en eiwitten worden in het maag-darmkanaal afgebroken door enzymen. De kans is dan ook klein dat insuline via deze weg de bloedbaan bereikt. Rechtstreekse toediening van een geneesmiddel in een ader heeft bijna onmiddellijk effect. Het geneesmiddel ondervindt immers geen vertraging in het darmkanaal voordat het wordt opgenomen in het bloed, zoals bij orale toediening het geval is. Deze toedieningsweg wordt gekozen als goed moet worden gecontroleerd hoeveel van het geneesmiddel in de algemene circulatie mag komen. Morfine is bijvoorbeeld een krachtige pijnstiller die soms intraveneus wordt toegediend door middel van een pompje dat de patiënt zelf kan bedienen. Als de pijn toeneemt, kan de patiënt vrijwel onmiddellijk meer morfine toegediend krijgen, waardoor de pijn vermindert. Dit wordt patiëntgecontroleerde analgesie genoemd of kortweg PCA. 

Sommige geneesmiddelen worden in de spier gespoten (intramusculair); de spier is goed doorbloed. Via diffusie komen de geneesmiddelen dan in de bloed. 

Sommige geneesmiddelen zijn niet goed in een categorie in te delen. Dat zijn geneesmiddelen met een systemische werking die niet oraal, rectaal, door middel van een injectie of via een infuus kunnen worden toegediend. Uiteenlopende membranen kunnen worden gebruikt voor de opname van geneesmiddelen. Voor geneesmiddelen die de reis via de maag naar de bloedbaan niet overleven, kan de sublinguale weg (onder de tong) een oplossing zijn. Een voorbeeld hiervan is nitroglycerine, een middel tegen angina pectoris. Geneesmiddelen worden transdermaal (door de huid) vaak niet goed opgenomen. Lipofiele geneesmiddelen echter, zoals ontstekingsremmende corticosteroïden en het hormoon oestrogeen, kunnen wel goed via deze weg worden toegediend. Geïnhaleerde anesthesiemiddelen, zoals sevofluraan en lachgas, komen snel via de longen in de bloedbaan en van daaruit in de hersenen.

Factoren die de juiste dosering van geneesmiddelen bepalen

Het hoofddoel bij het toedienen van een geneesmiddel is de juiste hoeveelheid van dat geneesmiddel in het bloed en de weefsels brengen. Er zijn twee factoren die de bloedspiegel beïnvloeden: de toedieningssnelheid en de eliminatiesnelheid. Bij een behandeling van enkele dagen of weken is het ideaal wanneer de toedieningssnelheid en de eliminatiesnelheid gelijk zijn, zodat de hoeveelheid van het geneesmiddel in het lichaam vrij constant blijft. Dit wordt 'steady state' genoemd.

Een andere manier om het je voor te stellen

Vergelijk het met een bad zonder stop. Water uit de kraan vult het bad (toediening geneesmiddel) en water stroomt weg via de afvoer (eliminatie geneesmiddel). Het water­niveau kan alleen constant blijven als de vulsnelheid gelijk is aan de afvoersnelheid. Over het algemeen is de eliminatiesnelheid voor elk afzonderlijk geneesmiddel rede­lijk constant, aangezien het voortdurend wordt gemetaboliseerd door de lever en wordt uitgescheiden door de nieren. Het geneesmiddel wordt echter meestal niet constant toegediend (maar bijvoorbeeld een aantal keer per dag door middel van een tablet of een injectie). Bij continue parenterale toediening, bijvoorbeeld in het geval van een infuus, is dit uiteraard wel het geval. Patiëntgecontroleerde analgesie (PCA), waarbij de patiënt zelf de toedieningssnelheid van pijnstillende geneesmiddelen regelt, is bedoeld om een bepaald evenwicht (steady state) te bereiken, oftewel een bloedspiegel die adequaat is voor effectieve pijnbestrijding. 

Als de eliminatiesnelheid bekend is, kan de dosering worden berekend die nodig is voor een therapeutisch effect. De berekening van de dosering is belangrijk, want bij een te lage geneesmiddelenspiegel werkt het geneesmiddel niet goed en bij een te hoge spiegel kan het geneesmiddel toxisch worden. Hiervoor worden twee termen gebruikt:

1. Minimaal effectieve concentratie (MEC). Dit is de laagste concentratie van het geneesmiddel waarbij het gewenste therapeutische effect wordt bereikt.
2. Maximaal toelaatbare concentratie (MTC). Dit is de hoogste concentratie van een geneesmiddel die verdragen kan worden, zonder dat het toxische effecten gaat geven.

Het uitgangspunt bij correcte geneesmiddelentoediening is de bloedspiegel van het geneesmiddel voor de duur van de behandeling tussen deze twee waarden te houden. Figuur 2 laat een correct toegediend enteraal geneesmiddel zien. De gemiddelde bloedspiegel blijft steeds tussen de MEC en de MTC. Na elke dosis stijgt en daalt de spiegel terwijl het geneesmiddel wordt gemetaboliseerd en uit het lichaam wordt geëli­mineerd. Voordat de spiegel onder de MEC komt, wordt er een nieuwe dosis toegediend.

Figuur 2. Als een geneesmiddel op de juiste manier wordt toegediend, blijft de concentratie op peil binnen de grenzen van de minimaal effectieve concentratie en de maximaal toelaatbare concentratie.

Het verschil tussen de MEC en MTC wordt soms de therapeutische breedte genoemd en de verhouding tussen MEC en MTC bepaalt de therapeutische index (Tl):

Therapeutische index (Tl) = MTC/MEC 

Dit betekent dat een geneesmiddel met een hoge therapeutische index minder kans geeft op een ongunstige reactie (bijwerkingen) of toxiciteit bij overschrijding van de normale dosering. Er kan echter niet genoeg benadrukt worden dat er geen enkele ruimte voor fouten mag zijn bij het toedienen van geneesmiddelen, ook niet bij een geneesmiddel met een hoge therapeutische index. Er moet extra voorzichtig omgegaan worden met geneesmiddelen met een heel lage therapeutische index, dus een kleine therapeutische breedte, zoals digoxine, heparine, lithium, theofylline en fenprocoumon. De spiegels hiervan moeten absoluut binnen de therapeutische breedte blijven. Geneesmiddelen met een kleine therapeutische breedte (een kleine Tl) worden ook wel sterk werkzame geneesmiddelen genoemd. Door een kleine dosisverhoging kan de concentratie al snel boven de MTC komen.